■概念・定義
急性膵炎とは、膵臓の内部および周囲に急性病変を生じた病態であり、重症度によって軽症・中等症と重症に分けられる。急性膵炎は、致命的経過を取ることがある重症例を除き、一般的には可逆性であり、臨床的回復後約6ヵ月すると、膵臓は機能的･形態的にほぼ旧に復する。

■疫学
厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班による全国調査の結果、2003年1年間の急性膵炎推計受療患者数は次の通りである。

表1.　2003年1年間の急性膵炎推計受療患者数

重症度	推定受療患者数 (%)	95%信頼区間
軽症	23,000人 (65.2%)	18,900〜27,000人
中等症	7,200人 (20.4%)	6,200〜8,300人
重症	5,100人 (14.4%)	4,300〜5,800人
合計	35,300人 (100%)	30,500〜40,000人

全国調査で集計した急性膵炎1,779例中、男性は1,216例、女性は563例で、男性：女性＝2.2：１で、男性は50歳台が最も多く、平均年齢は55.0±17.0歳であり、女性は70歳台が最も多いが、平均年齢は61.4±19.4歳であった。

図1

図1．　急性膵炎による推定受療患者数の推移
急性膵炎は調査年毎に増加している。

■成因
表2.　2003年1年間に発症した急性膵炎患者の全国調査で集計された
急性膵炎1,779例の成因と頻度

成因	頻度
	男性	女性	計
1.アルコール性	50.1%	9.6%	37.3%
2.胆石性	17.7%	37.0%	23.8%
3.特発性	17.0%	34.5%	22.6%
4.診断的ERCP	2.3%	4.1%	2.9%
5.内視鏡的乳頭処置	2.1%	2.3%	2.1%
6.術後膵炎	1.4%	1.7%	1.5%

最も頻度の高い成因は、男性ではアルコール性、女性では胆石性であった。そのほか、膵胆管合流異常(1.3%)、高脂血症(1.2%)、膵腫瘍(1.2%)や薬剤性(0.6%)による急性膵炎がある。

図2

図2．　平成14年度特定疾患医療費申請患者（重症急性膵炎）の成因別年齢分布：アルコール性急性膵炎は40〜59歳に、胆石性急性膵炎は60〜69歳に、特発性は70〜79歳に発症のピークが認められる。

■症状
表3.　2003年1年間に発症した急性膵炎患者の全国調査で集計された
急性膵炎1,779例の初発症状

初発症状	頻度
腹痛	93.2%
嘔気・嘔吐	22.2%
背部痛	13.9%
食思不振	6.0%
発熱	5.7%
腹部膨満感	4.2%
下痢・軟便	2.1%
全身倦怠感	1.7%
黄疸	1.6%
腸閉塞	0.8%

急性膵炎の初発症状として腹痛が最も多いが、腹痛の程度は個人差が大きく、疼痛に対する感受性が低い高齢者や合併症を有する重症急性膵炎では無痛性急性膵炎もある。また、腹痛の程度と膵炎の重症度とは相関しない。

上腹部痛の次に多いのが嘔気・嘔吐である。嘔吐は激しく何時間も続くことがあるが、嘔吐によって腹痛が軽減することはない。

腸管麻痺が加わると腹部膨隆や鼓腸が観察され、イレウス症状を呈する。重症例で後腹膜腔や腹腔内へ出血した場合に皮膚の紫色斑を側腹部(Grey-Turner’s sign)や臍周囲(Cullen’s sign) にみることがある。

他覚症状の特徴としては、腹痛が激しく、ショックなど全身状態が不良なわりに腹部所見が乏しく、筋性防御などの腹膜刺激症状も上腹部に限局することが多い。

重症膵炎では、血管透過性が亢進して体液がthird spaceへ移行し、有効循環血漿量が減少しショック徴候を認める事が多いし、消化管出血、腹腔内出血等の出血傾向を呈し、DIC (disseminated intravascular coagulation播種性血管内凝固症候群)へと移行する。さらに、膵からの逸脱したホスホリパーゼA2 (PLA2)により肺胞毛細血管が傷害され、ARDS (acute respiratory distress syndrome急性呼吸促迫症候群)や呼吸不全が生じる。

急性膵炎は本来無菌的に発症することから、白血球増多を伴う38℃以上の発熱を認めた場合には、壊死組織に感染が合併したと考えなければならない。壊死部に感染が成立すると感染性膵壊死となり、敗血症を惹起する。

■診断
急性膵炎の診療においては、早期の診断と治療の開始が肝心である。腹痛を訴え受診した患者にしめる急性膵炎患者の頻度は4.9%であり、また、腹痛のないあるいは無症状の急性膵炎患者もいることにも留意する。消化器症状のある症例では鑑別診断として急性膵炎を考慮すべきである。問診、理学所見、リパーゼ、アミラーゼなどの血液検査、腹部単純レントゲン撮影、腹部超音波検査などの画像所見から、急性膵炎の診断を迅速に行う。

1）急性膵炎臨床診断基準（表4）

1) 上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある。 2) 血中、尿中あるいは腹水中に膵酵素の上昇がある。 3) 画像で膵に急性膵炎に伴う異常がある。

上記3項目中2項目以上を満たし、他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。ただし、慢性膵炎の急性発症は急性膵炎に含める。膵酵素は膵特異性の高いもの（p-amylaseなど）を測定することが望ましい。

2）急性膵炎の重症度判定基準（表5）

表5

予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。

血中アミラーゼ値やリパーゼ値の高低やその推移は必ずしも重症度を反映しない。
来院時軽症でも急激に重篤化する場合がある（特に発症後48時間以内）。来院後 24時間以内は軽症でも24〜48時間に重症化した症例の死亡率は10%以上になり、急性膵炎発症早期の治療が最も重要である (図3)。

図3

図3．　急性膵炎発症24時間以内の重症度に関係なく、3日目以降重症となった症例の24〜48時間の重症度が1点以下（軽症・中等症）に押さえられた症例では致命率が低いが、24〜48時間の重症度が2以上の重症であると致命率が高い。

・膵壊死の有無やその範囲、膵炎の炎症性変化の広がりは重症度や予後と関連しており、膵壊死の範囲の正確な評価には造影CTが必要である。しかし、造影に伴う腎機能の増悪やアレルギー反応等の可能性に留意しなければならない。
・十分なモニタリングや治療が行えない場合には輸液ルートを確保し、輸液を行いながら高次医療機関へ転送する。なお、搬送にあたっては病初期の十分な輸液が必要な時期での長時間の路上搬送などの病態への影響についても考慮して判断しなければならない。


■致命率
1) 急性膵炎の致命率（表6)

表6

表6.　2003年1年間に発症した急性膵炎患者の全国調査で集計された急性膵炎1,768例の重症度スコアと致命率

2003年発症の急性膵炎1,768例の致命率は2.9%で、その内軽症急性膵炎では0.1%、中等症急性膵炎では0.7%、重症急性膵炎では9.0%であった。重症急性膵炎の救命率が著明に改善してきている(図3)。しかし、重症例の重症度スコアが高値であるほど致命率は高かく、最重症では致命率が60%にも達している（表6）。

重症急性膵炎の致命率を年齢別にみると30歳未満の致命率は0%で、40歳以下では約6%であったが、70歳以上では14%であり、加齢と共に致命率が上昇した。

成因別では高脂血症(20％)、特発性(16.2%)、診断的ERCP(12.5％)の致命率が高かったが、アルコール性の致命率は5.2％で重症急性膵炎全体の致命率より低値であった。。

図4

図4．　重症急性膵炎致命率の推移
重症急性膵炎の救命率が著明に改善してきている。

■治療
急性膵炎と診断した後は入院治療とする。急性膵炎例では血圧、脈拍数、呼吸数、体温、尿量などのモニタリングが必須であり、静脈ラインの確保と十分な輸液、必要に応じた呼吸管理を行いながら、重症度判定、成因検索等を進めて、重症と判定すれば、適切な高次医療機関への転送も考慮する。

1) 基本的診療方針
急性膵炎では常に重症化を念頭に置いて、最初の2〜3日間は全身的な集中管理と治療を実施する。入院時中等症以下の急性膵炎でも重症化する可能性がある。

(1) 鎮痛薬
急性膵炎では極度の腹痛を生じ、それに伴い、呼吸循環機能に障害をきたすことがあるため、十分な除痛を行う。

軽度の疼痛では非ステロイド抗炎症薬 (NSAIDs)も使用できるが、基本的には中等症以上には使用しない。プレショック時にはNSAIDsの使用は禁忌である。疼痛に対して使用する薬剤としては、buprenorphine（レペタンR0.1〜0.2 mg筋注または静注、または0.3mg/時間点滴静注）、pentazocine（ソセゴンR、ペンタジンR7.5〜15 mg筋注または静注、または15〜30 mg点滴静注）がある。これらの薬剤や麻薬は頻回に用いるとOddi括約筋を収縮させ、膵液の流出を障害することから硫酸アトロピンを併用する。

(2) 輸液
輸液の最も重要な目標は循環動態の安定、すなわち、血圧、脈拍（発症前と同程度）の維持と適正な尿量の確保である。個人の適切な循環血液量や血圧は尿量と密接に関連し、尿量の維持がモニタリングし易く、概ね1 ml/kg/時間が最低確保されるべき尿量と考える。

急性膵炎の輸液は初期には細胞外液（アセテートリンゲルあるいはラクテートリンゲルなど）を末梢輸液ルートから行う。通常成人では健常時に1日水分量として1,500〜2,000 ml (30〜40 ml/kg) 必要であり、急性膵炎時にはこの2〜4倍量(60〜160 ml/kg)が必要とされる。

重症度は刻々変化するため、当初は軽症であっても十分な輸液を行う。最初の6時間程は特に大量の輸液（1日量の約1/2〜1/3）が必要である。約6時間後に血圧、脈拍、尿量など前述の指標を再評価し、その後の輸液計画をたてる。軽症例では輸液投与量と速度を減量する。輸液速度や量が過剰であると、特に心肺腎機能低下患者や高齢者では肺水腫をきたす可能性があり、血圧、脈拍、尿量、中心静脈圧などを指標にして調節する。中心静脈圧8〜10cmH2O、時間尿量50ml以上を目安に輸液量を調節する。中等症から重症の急性膵炎で、体重60 kgの患者では1日輸液量は約3,600〜9,600 ml/日、6時間量約1,200〜4,800 mlとなる。

2003年1年間に発症した急性膵炎調査において、重症度別、輸液量別致命率では、重症�Tでは、輸液量によって致命率に差異は認められなかったが、重症�Uと最重症では、第１病日の輸液量が3,000〜5,000 mlの致命率が最も低かった（図5）。輸液量が多くても致命率が高かったのは、大量輸液を必要とするほど重症であった可能性も考えられるが、大量輸液によって心肺不全を来した可能性もあり、年齢や体重を考慮し、血圧、脈拍、尿量、中心静脈圧などを指標にして輸液量を調節しなければならないことを示している。

図 5

図 5．　第1病日の急性膵炎重症度別、輸液量別致命率。重症�Uと最重症では、3,000〜5,000 ml輸液群の致命率が最も低い。

(3)　抗菌薬
重症例では早期から予防的に抗菌薬を使用する。使用する抗菌薬は、抗菌スペクトラムが広く、膵への移行の良いカルバペネム系のimipenem (チエナムR)、meropenem (メロペネムR)、ニューキノロン系のciprofloxacin (シプロキサンR)、βラクタマーゼ阻害薬配合広域ペニシリン系 (ユナシンSR)などの抗菌薬が望ましい。また、胆管炎の合併があれば、第2世代以降のセフェム系も推奨される。

(4)　蛋白分解酵素阻害薬
急性膵炎と診断された、あるいは、疑われた時点から蛋白分解酵素阻害薬を使用する。

急性膵炎の本態は膵酵素による自己消化であるが、炎症は膵にとどまらず、膵組織の傷害により過剰に産生された液性因子を介して全身に及ぶことがある。したがって、重症例では全身への炎症の波及と臓器障害の合併を阻止し、さらにはすでに合併している臓器障害を適切に治療することが重要である。異所性に活性化された蛋白分解酵素活性の抑制と、血液凝固・血小板凝集を抑制し、DICや多臓器不全への進行を阻止する目的で蛋白分解酵素阻害薬を発症早期から大量（常用量の２倍程度からDICの際に使用する量）持続投与する。酵素阻害薬投与は急性膵炎発症後早ければ早いほど有効である。

2）特殊治療
(1) 蛋白分解酵素阻害薬・抗菌薬持続動注治療
原理と方法：蛋白分解酵素阻害薬の肝における不活化を避け、膵壊死部に高濃度の蛋白分解酵素阻害薬と抗菌薬が到達するように、膵壊死部を灌流する動脈（膵頭部の壊死に対しては総肝動脈または上腸間膜動脈、膵体尾部の壊死に対しては脾動脈）にカテーテルを留置して、蛋白分解酵素阻害薬と抗菌薬を持続動注(動注療法)する。
　 目的：膵壊死進展阻止と感染性膵壊死発症阻止。すなわち、膵局所治療で全身性重症化への進展を阻止することである。
　 適応：重症急性膵炎で、腹部造影CT検査において膵実質に造影不良域がみられる場合（膵の虚血または壊死）。
　 開始時期：急性膵炎の病変が膵局所に限局している発症から3日以内（48時間以内が最も望ましい）。
　 施行期間：5〜7日程度（通常5日）。膵の壊死範囲が広範な場合は、感染予防のために抗菌薬は動注療法が終了しても経静脈的に（通常の点滴静注法で）さらに1週間程度投与することが望ましい。
　 蛋白分解酵素阻害薬としては、フサン、あるいはFOYを用い、DIC相当量を輸液ポンプを用いて24時間持続的に動注する。抗菌薬としては、抗菌スペクトラムが広く、膵組織への移行性のよいimipenem（チエナム）、meropenem (メロペネム)、ニューキノロン系のciprofloxacin (シプロキサン)などがよい。しかし、抗菌薬の長期投与による菌交代現象や真菌感染の合併に注意する必要がある。
　 急性膵炎に対する動注療法は現在のところ保険適応がない。患者・家族にはこの点を説明し、同意を得ておく必要がある。

(2) 持続的血液濾過透析
水分負荷が過剰であるものの利尿が十分得られない場合などの水分管理に適応となるが、サイトカインなどのケミカルメディエーターなどの除去にも有用との報告があり、尿量が十分あっても積極的に導入する施設もある。

早期に導入した方が晩期に導入した場合よりも、ケミカルメディエーターの減少や呼吸機能の改善に有用という報告もある。

(3)外科的治療
現在世界的に急性膵炎の手術適応として合意が得られているのは感染性膵壊死を生じた場合のみである。膵膿瘍も感染性膵壊死とともに手術適応の一つであるが、その大部分が液状の膿汁貯留を本態とすることから、最近では経皮的ドレナージが行われている。

(4) 原因の除去
十二指腸乳頭に嵌頓した胆石が原因であれば、ただちに内視鏡的治療（乳頭切開、ドレナージなど）を行う。アルコール性であれば禁酒を厳守させる。薬物性の可能性が高ければ当該薬物の投与を中止する。

■転帰
2003年の急性膵炎全国調査で2次調査票を回収出来た1,779例中生存は1,684例、死亡が84例で、転院などで転帰が不明の症例が11例であった。死亡84例中、膵炎が原因で死亡した患者が52例で、膵炎に関連のない死亡（急性膵炎治癒後あるいは悪性腫瘍による死亡）が32例あり、急性膵炎全体の致命率は2.9%で、重症9.0%であった。

膵炎に関連した死因として多臓器不全が26例で、膵炎に関連した死因の50%を占めた。次いで、敗血症（17.3%）、心不全・循環不全（7.7%）、消化管出血・腹腔内出血（5.8%）、DIC（5.8%）であった。

転帰調査ができた297例の社会復帰の状況では、入院前と同じ生活状況ができた患者は86.5%あったが、軽い仕事に変更した患者が3.0%、仕事ができなくなった患者が10.5％もいた。

表7.　重症急性膵炎患者の社会復帰の状況

転帰	%
入院前と同じ生活状況	86.5%
膵炎後、職業を軽いものに変更した	3.0%
膵炎後、仕事は出来ないが、身の回りのことは出来る	6.4%
膵炎後、身の回りのことに時々介護が必要になった	1.4%
膵炎後、ほとんどのことに介護が必要になった	1.7%

■公費負担制度
厚生労働省の難病対策事業の一つとして、特定疾患治療研究事業、すなわち医療費の公費負担制度がある。本制度は、重篤なあるいは稀少性のある難病に対して、医療費の自己負担を軽減する事業で、重症急性膵炎はその対象疾患の一つである。患者またはその家族が「特定疾患医療受給者証交付申請書」と「住民票」、さらに担当医師が記載した「臨床調査個人票」を添えて患者の居住地を管轄する保健所、あるいは県庁へ申請する（どちらへ申請するかは地域によって異なっている）。認可されると、原則として6ヶ月間（重症急性膵炎の状態が継続している場合には更新できる）の医療保険の自己負担分を、国と都道府県とで折半して負担する。なお、申請後の医療費しか公費負担の対象とならないので急いで手続きを行う必要がある。さらに、本制度における重症急性膵炎の定義は厚生労働省の重症度診断基準（表5）によることに留意する必要がある。
　 重症急性膵炎に対する医療受給者証更新を申請出来るのは、1) 初回認定時から膵炎治療目的により入院が継続している場合（入院継続）、2) 膵炎治療目的で行った手術などの創処置を継続して行っている場合（創処置継続）、3) 膵液瘻、腸瘻などが残存し処置を継続している場合（膵液瘻、腸瘻）、4) 急性膵炎治療目的で造設された人工肛門などの閉鎖を行う場合（人工肛門閉鎖）、5) 急性膵炎治療目的で行った手術創部の形成手術（手術創部の形成手術）を行う場合の5項目の中で1項目以上該当する症例であり、更新理由を参考にして各都道府県の特定疾患審査会で審査し、審査会の審査結果に基づき各都道府県が決定する。

図6

図6．　特定疾患医療受給者証申請と交付のながれ

■急性膵炎診断基準と重症度判定基準の改訂
厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班では、急性膵炎の診断基準と重症度判定基準の改訂案を作成し、最終案を策定した（図7）。平成20年度からは、この重症度判定基準が用いられるようになる予定である。同時に、特定疾患医療受給者証新規並びに更新申請書類も変更される予定であり、注意されたい。

図7

図7． 急性膵炎重症度判定基準の最終改訂案
検査値や年齢などの予後判定因子（A)と、造影CT検査によるCT Grade (B)は独立した重症度判定因子であり、造影CTが行えない場合でも重症度を判定できる。
予後因子は各1点とする。スコア2点以下は軽症、3点以上を重症とする。
造影CT Grade≧2であれば、予後因子スコアにかかわらず重症とする。


診療ガイドライン
急性膵炎の診療ガイドライン（PDFファイル　14MB）

　　　　日本腹部救急医学会
　　　　日本膵臓学会
　　　　厚生労働省特定疾患対策研究事業　難治性膵疾患に関する調査研究班
　　　　発行：金原出版株式会社


難治性膵疾患に関する調査研究班から
重症急性膵炎　研究成果（pdf 36KB）
この疾患に関する調査研究の進捗状況につき、主任研究者よりご回答いただいたものを掲載いたします。

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